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2025年8月15日，全國醫(yī)療保障工作年中座談會在陜西西安召開。會議以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大及二十屆二中、三中全會精神，總結(jié)2025年上半年醫(yī)保工作，部署下一步醫(yī)保重點工作。國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻作工作報告，局黨組成員、副局長施子海主持會議，局黨組成員、副局長李滔出席會議。
會議指出，2025年上半年，全國醫(yī)保系統(tǒng)堅決貫徹落實習(xí)近平總書記重要指示批示精神，全面落實黨中央、國務(wù)院決策部署，扎實開展深入貫徹中央八項規(guī)定精神學(xué)習(xí)教育，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得新進展。
一是全面從嚴(yán)治黨，以高質(zhì)量黨建促進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。以創(chuàng)建“人民在我心中”黨建品牌為牽引，扎實開展深入貫徹中央八項規(guī)定精神學(xué)習(xí)教育，學(xué)思想、強黨建、正作風(fēng)、守底線，促進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展取得新進展、新成效。
二是按照中央紀(jì)委國家監(jiān)委集中整治辦統(tǒng)一部署，扎實開展醫(yī)�；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治取得階段性成效。探索應(yīng)用藥品追溯碼治理通過倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金的歷史頑疾，累計歸集藥品追溯碼數(shù)據(jù)近600億條。
三是參�；A(chǔ)不斷夯實。全面落實參保長效機制，支持靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)保。持續(xù)研究完善居民醫(yī)�；I資機制。
四是綜合保障持續(xù)鞏固。住院和門診綜合待遇保障穩(wěn)步提升。上線醫(yī)療救助信息管理服務(wù)平臺，支持慈善等社會力量參與醫(yī)療救助。積極推進長期護理保險制度建設(shè)。
五是生育支持力度不斷加大。全國生育保險參保人數(shù)達(dá)2.53億人，1-6月，生育保險待遇支出678.32億元。5個省份已實現(xiàn)政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費用全額保障，18個省份全面實現(xiàn)將生育津貼直接發(fā)放給參保人。
六是支付機制更加科學(xué)。印發(fā)《關(guān)于支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》。按病種付費基本實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，所有統(tǒng)籌地區(qū)均建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。
七是價格管理不斷深化。優(yōu)化醫(yī)藥集采措施，啟動第十一批國家組織藥品集采。常態(tài)化開展醫(yī)藥價格風(fēng)險處置。內(nèi)蒙古、四川等深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點省份平穩(wěn)實施首輪調(diào)價。編制血液系統(tǒng)等10批醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南。修訂完善價格招采信用評價制度。
八是結(jié)算改革有序推進。創(chuàng)新實施預(yù)付金制度，29個省份預(yù)付醫(yī)保資金786億元。截至6月底，全國超90%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算，撥付時限壓縮至申報后20個工作日內(nèi)。積極推進醫(yī)�；饘︶t(yī)藥集采企業(yè)直接結(jié)算，平均結(jié)算周期壓縮至30天以內(nèi)。積極推進“醫(yī)保+商保”同步清分結(jié)算。
九是便民服務(wù)穩(wěn)步提升。扎實開展醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”。30個省份及兵團的337個地區(qū)開通醫(yī)保錢包并實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶跨省共濟，職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟達(dá)2億人次，共濟金額261.73億元。上海、江蘇、安徽等9個省份共上傳影像云索引1600萬余條。
會議要求，面對新形勢，醫(yī)保要有所為、有所備、有所應(yīng)。
一要賦能醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展。
發(fā)揮醫(yī)保支付引導(dǎo)作用，促進分級診療，引導(dǎo)群眾看病“大病不出省，一般病在市縣解決”。啟動制定按病種付費3.0版分組方案，助力醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)增效。逐步擴大醫(yī)�；饘︶t(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算范圍。以法治精神和契約精神，堅決把協(xié)議約定的結(jié)余分配給守法守規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)。深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。
二要賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新。
落實《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，充分體現(xiàn)“支持真創(chuàng)新、真支持創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新”。開展2025年度國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，制定商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄。探索開展集采協(xié)議期滿后全國統(tǒng)一接續(xù)采購，降低企業(yè)逐省投標(biāo)成本。積極推進醫(yī)�；饘︶t(yī)藥集采企業(yè)直接結(jié)算。健全完善全周期、全渠道藥品價格形成機制。
三要保障人民群眾健康。
做好住院醫(yī)療費用保障，穩(wěn)步提高普通門診、門診慢性病和特殊疾病保障水平。引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障。支持商業(yè)健康保險將基本醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費用納入保障范圍。支持商業(yè)健康保險全方位參與疾病預(yù)防、慢病管理等健康服務(wù)。2025年底全國基本實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶資金跨省共濟使用。
四要鞏固擴大醫(yī)�；颈P。
推進定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置規(guī)劃試點。擴大“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)各類醫(yī)�；鹗褂弥黧w全覆蓋。
五要完善生育保險制度。
鼓勵有條件的地區(qū)將靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險覆蓋范圍。穩(wěn)步加強生育醫(yī)療費用保障，探索制定產(chǎn)前檢查項目基本服務(wù)包。逐步將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項目按程序納入基金支付范圍。支持引導(dǎo)將生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。
六要全面實施長期護理保險。
合理規(guī)劃配置定點長護服務(wù)機構(gòu)，支持引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)提供長期護理服務(wù)，鼓勵商保機構(gòu)開發(fā)保障功能相銜接的商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。推進長期照護師培訓(xùn)和職業(yè)技能等級認(rèn)定。引導(dǎo)長期護理服務(wù)下沉，提升居家、社區(qū)照護服務(wù)的可及性和可適性。
七要推進醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化。
完善醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)跨區(qū)域、跨層級、跨部門的信息交換與業(yè)務(wù)協(xié)同。全面歸集電子病歷等信息作為醫(yī)保支付的原始憑據(jù)和數(shù)字憑證。
八要推進醫(yī)保數(shù)智化。
實現(xiàn)醫(yī)保制度從“被動支付”轉(zhuǎn)向“主動賦能”，從“疾病補償”轉(zhuǎn)向“健康投資”。助力醫(yī)藥機構(gòu)、高校、科研院所開展疾病預(yù)測建模、藥物經(jīng)濟學(xué)、疾病歸因分析等研究。推動醫(yī)保與科技融合，帶動新型醫(yī)療服務(wù)、AI健康管理、智慧養(yǎng)老等產(chǎn)業(yè)鏈。
九要推進醫(yī)保科學(xué)化。
以真實世界數(shù)據(jù)支持創(chuàng)新藥械研發(fā)。建立醫(yī)保綜合價值評價體系，從醫(yī)藥產(chǎn)品上市前、上市后進醫(yī)保前、進醫(yī)保后等階段，多維度評價醫(yī)藥產(chǎn)品的安全性、有效性、經(jīng)濟性、公平性、可及性、創(chuàng)新性等綜合價值。將醫(yī)保綜合價值評估結(jié)果作為醫(yī)藥上市、醫(yī)保準(zhǔn)入、價格調(diào)整的重要依據(jù)。
會議強調(diào)，醫(yī)療保障工作責(zé)任重大、使命光榮。要更加緊密地團結(jié)在以習(xí)近平同志為核心的黨中央周圍，堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅定擁護“兩個確立”，堅決做到“兩個維護”，以“破浪”之志開拓創(chuàng)新，以“破繭”之力攻堅克難，全面推進醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展，為以中國式現(xiàn)代化全面推進強國建設(shè)、民族復(fù)興偉業(yè)作出醫(yī)保新的更大的貢獻！
各省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)同志，駐國家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組有關(guān)負(fù)責(zé)同志，國家醫(yī)療保障局各單位主要負(fù)責(zé)同志參加會議。
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